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重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性缺血性脑卒中临床疗效与安全性分析

  急性缺血性脑卒中(acuteischemicstroke,AIS)又称急性脑梗死,是临床常见的脑血管疾病,也是最常见的卒中类型,多发于中老年人群,临床表现多为眩晕、头痛、语言障碍或肢体运动障碍等,特点为起病急、进展快,故强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。研究显示,治疗AIS最有效的药物是在超早期内(治疗时间窗<4.5h)给予重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA)静脉溶栓,能明显改善其预后。随着医疗技术的发展,我院早期确诊为AIS的患者越来越多,多采用rt-PA进行静脉溶栓治疗。rt-PA治疗AIS患者的有效性及安全性受到广大医疗工作者及患者的重视。我院对30例被诊断为AIS的患者在超早期内给予rt-PA静脉溶栓,并分别对其治疗前,溶栓后6h,24h,7d进行美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分,评估其疗效,并评价其治疗安全性。现报道如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料

  纳入标准:缺血性卒中导致的神经功能缺损,病情严重;症状持续短于4.5h;年龄18~80岁;经头部CT检查排除颅内出血,且无早期大面积梗死的影像学表现,梗死灶面积小于一侧大脑半球的1/3;NIHSS评分15~25分;患者或家属签署知情同意书。

  排除标准:近3个月有重大颅外伤史或卒中史;可疑蛛网膜下腔出血;静脉溶栓相关禁忌证;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺;既往有颅内出血;颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤;近期内有颅内或椎管内手术;血压升高,收缩压(SBP)≥180mmHg(1mmHg=0.133kPa),或舒张压(DBP)≥100mmHg;活动性出血;急性出血倾向,包括血小板计数低于100×109/L或其他情况;48h内接受过肝素治疗活化部分凝血活酶时间(APTT)超出正常范围上限];已口服抗凝药者国际标准化比值(INR)>1.7或凝血酶原时间(PT)大于15s;目前正在使用抗凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常,如APTT,INR,血小板(PLT)、蛇静脉酶凝结时间(ECT);凝血酶时间(TT)或恰当的Ⅹa因子活性测定等;血糖<2.7mmol/L。病例选择:选取2016年在我院接受静脉溶栓的AIS患者30例,年龄48~70岁,平均52.24岁;男16例,女14例;既往有高血压史13例,糖尿病史9例,吸烟史15例。

  1.2方法

  常规给予AIS患者抗血小板聚集、控制血压、稳定斑块、控制血糖等药物治疗措施。注射用阿替普酶(rt-PA,商品名爱通立,BoehringerIngelheimPharmaGmbH&Co.KG,进口药品注册证号S20110052,批号为604986,规格为每支50mg)的用法用量为:0.9mg/kg(最大剂量不超过90mg),静脉滴注。其中10%的rt-PA溶解于约10mL的0.9%氯化钠注射液中静脉注射,于1min内完成;其余90%的rt-PA溶解于100mL的0.9%氯化钠注射液中,缓慢静脉滴注,持续1h。将患者收入卒中单元进行监护,在用药期间及用药24h内严密监测患者血压,检查神经功能是否发生变化,查看并询问患者是否有严重头痛、恶心、呕吐、神经症状体征恶化等症状。若出现上述症状,应及时停用rt-PA静脉溶栓并行脑CT检查,相应给予降压及降低颅内水肿的药物。溶栓24h后,先复查头颅CT或MRI,排除脑出血后,再给予抗血小板聚集或抗凝药物。

  1.3指标观察与疗效判定标准

  根据患者的神经症状体征进行NIHSS评分,比较治疗前及溶栓后6h,24h,7d的NIHSS评分。同时,监测患者是否出现药品不良反应,如脑、牙龈、尿道、皮肤等出血,皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、血管源性水肿等过敏反应,以及体温升高、血压下降等。

  以NIHSS评分为疗效评价标准,评分在0~42分,分值越低,则表示神经功能缺损越轻微,相反则表示神经功能缺损越严重。显效:临床症状缓解或总体消失,血清酶检查处于正常值,患者自理能力恢复;有效:临床症状虽未消失但总体可控制,血清酶检查也处于正常水平,患者恢复一定程度的自理能力;无效:症状无明显改善,甚至失控,病情加重。总有效=显效+有效。

  2结果

  2.1NIHSS评分情况

  30例患者治疗后NIHSS评分分别为:溶栓前评分21.32±2.64,溶栓后6h评分为15.87±3.25,溶栓后24h评分为11.14±3.12,溶栓后7d评分为6.45±4.35。

  2.2临床疗效

  发病4.5h内,显效18例(60.00%),有效11例(36.67%),无效1例(3.33%),总有效率为96.67%(29/30)。治疗后,患者的神经功能基本恢复,均可生活自理。

  2.3不良反应

  30例AIS患者治疗后行颅脑CT检查发现,3例少量脑出血,后复查脑CT均提示可吸收;1例尿常规提示红细胞稍高;3例牙龈少量出血。未发现皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、血管源性水肿等过敏反应,以及体温升高、血压下降等药品不良反应。患者血常规、肝肾功能未见明显异常。

  3讨论

  本研究结果显示,患者在治疗时间窗4.5h内使用rt-PA进行静脉溶栓的临床疗效明显,显著降低患者NIHSS评分,减少或减轻患者的神经功能损伤。据研究,降低AIS致死率和致残率的关键在于早期诊断及早期给予抗血小板聚集治疗、卒中单元、静脉溶栓治疗等干预措施。为缩短AIS患者发病至接受早期干预措施的时间,应积极开展针对大众的科普知识宣传,普及AIS的常见临床症状,提醒出现症状的患者及时就诊;对护士进行正确识别AIS的相关培训,做到准确、快速分诊;对临床医生进行AIS规范化诊治培训。加强全民AIS早诊早治的意识,提高在治疗时间窗内患者的静脉溶栓使用率,降低AIS患者致死率及致残率。

  AIS患者由于颅内血管堵塞引发栓塞部位的脑组织出现缺血、缺氧,缺血区域的一部分脑细胞可发生不可逆性坏死,另一部分发生可逆性脑缺血损伤,形成半暗带。rt-PA是一种纤维蛋白相对特异性的溶栓性药物,与纤维蛋白结合后,诱导纤溶酶原转化为纤溶酶,使纤维蛋白降解,血块溶解,继而使脑梗死的区域恢复血液灌注,半暗带血流得以迅速恢复,部分可逆性缺血损伤的脑细胞能及时得到挽救,促进可逆性好转,进而改善该区域的脑组织功能,减少神经功能的损害。

  静脉使用rt-PA可导致患者循环中的纤维蛋白在4h内减少至60%左右,一般24h后可恢复至80%以上;4h后纤溶酶原和α2抗纤溶酶分别减少至20%和35%左右,24h后可恢复至80%以上。故出血是rt-PA最常见的药品不良反应,患者在静脉使用该药的24h内均不可使用阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷等抗血小板聚集药物及肝素等抗凝药物,避免出血风险。本研究中有7例患者发生出血不良反应,包括脑出血、牙龈出血、泌尿道的出血等,发生率为23.33%(7/30),程度较轻,未对患者造成严重伤害。

  综上所述,AIS患者早期使用rt-PA静脉溶栓,临床疗效较高,相对安全,可显著改善预后,值得临床推广。

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