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分析哌拉西林钠他唑巴坦钠致过敏性休克合并胆碱能危象 1 例

  哌拉西林钠他唑巴坦钠是半合成的广谱青霉素哌拉西林钠与 β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦钠组成的复方制剂,它对包括产和不产 β-内酰胺酶的金黄色葡萄球菌、肠球菌、链球菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、拟杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属等许多革兰阳性和革兰阴性的需氧菌及厌氧菌均具有抗菌活性,其主要通过抑制细菌的隔膜和细胞壁的合成发挥杀菌作用。2016 年美国感染病学会( IDSA) 发布的《2016 版成人医院获得性及呼吸机相关性肺炎临床诊疗指南》中,对于低致死率的医院获得性肺炎,推荐方案中包含哌拉西林钠他唑巴坦钠的单药治疗。该复方制剂的不良反应一般可见皮疹、瘙痒,严重者表现为过敏性休克。本例患者在使用哌拉西林钠他唑巴坦钠触发过敏性休克的同时发生了胆碱能危象,临床较易漏诊,现报道如下。

  1 病情介绍及治疗过程

  患者,女,54 岁,反复双眼睑下垂、吞咽困难 8年余,加重伴腹泻 3 d,于 2016 年 6 月 3 日入院。2008 年诊断为”重症肌无力”并行”胸腺切除术”,入院体格检查: 体温 36.7 ℃,心率 78 次/min,呼吸 19次/min,血压 120 /80 mm Hg; 双肺未闻及干湿性啰音,无恶寒发热、无头晕头痛,血常规示白细胞计数8.87× 109L-1,中性粒细胞百分比 68%,超敏 C 反应蛋白( hs-CRP) <5 mg·L-1,尿、便常规、肝肾功能正常,予口服溴吡斯的明90 mg,4次/日( 7: 00am/12: 00am / 5: 00pm / 10: 00pm) ,醋酸泼尼松片20 mg / 日,晨起顿服。入院第6天,患者出现咳嗽咳痰,痰液黏稠,恶心欲呕,查血液分析示: 外周血白细胞计数11.84×109L-1,中性粒细胞百分比90.1%,hs-CRP 53.86 mg·L-1; 胸片示左下肺见少许淡薄絮片状模糊影,双肺纹理增粗,补充诊断: 肺部感染,次日( 即患者入院后第7天) 下午15时18分,首次予哌拉西林钠他唑巴坦钠( 4 ∶1) 2.5 g( 浙江昂利康制药股份有限公司,规格:1.25 g / 支,批号: 150104) ,静脉滴注。用药9 min 后,患者出现注射部位皮肤红疹、瘙痒并逐渐扩大至胸背部,且瘙痒持续加重,予肌注异丙嗪25 mg,未见好转,拟测患者血压,但患者拒绝测血压,并自行下床解小便1次,随后返回病床时发生意识丧失、伴有呕吐、四肢厥冷、面色紫绀,眼、鼻分泌物迅速增多等症状。急查血气: 氧分压47.3 mm Hg,二氧化碳分压53.1mm Hg,血压急剧下降至68 / 42 mm Hg,血氧饱和度最低达28%,心率下降至51次·min-1。立即停药,予吸氧,地塞米松5 mg、肾上腺素针0.5 mg、阿托品针1 mg静注约1 min 后患者意识转清。随后予盐酸多巴胺针80 mg 静滴维持,约 5 min 后患者生命体征逐渐平稳,复测血气: 氧分压129 mm Hg,二氧化碳分压29.7mm Hg,血压升高维持在101 / 53 mm Hg,血氧饱和度上升至98%,心率上升至79 次·min-1。次日,换用左氧氟沙星针0.6 g,1次/日抗感染,患者未再出现过敏症状。

  2 讨论

  该患者诊断明确,既往无食物、药物过敏史。从用药与不良反应出现的时间关系上看,患者静滴哌拉西林钠他唑巴坦钠前无明显不适,在首次静滴 9min 后出现症状,停止输注及对症处理后,血压、血氧恢复正常。根据我国卫生部 ADR 中心推荐的因果关系评价法,患者出现不良反应与使用哌拉西林钠他唑巴坦钠的关系为”可能”。应用 Naranjo 计分推算法,该病例评为 5 分,表明哌拉西林钠/他唑巴坦钠注射液和过敏性休克很可能相关。

  典型过敏性休克是某些抗原物质进入已致敏机体后,通过免疫机制短时间内迅速发生的微循环障碍征候群。通常表现为血压骤降伴心率加快,重度患者心率可达到或超过 120 次·min-1。本例患者符合过敏性休克的部分诊断,且通过抗过敏治疗有效,但心率一度下降至 51 次·min-1,并伴有眼、鼻分泌物增多、视物模糊、呕吐等毒蕈碱样中毒症状,不能完全用过敏性休克解释。查阅患者既往用药史,该患者 6 月初遵医嘱将溴吡斯的明单次用量从60 mg 调整为 90 mg,ADR 发生当日已规律服药 180mg。由于口服溴吡斯的明的达峰时间在 1 ~ 5 h,半衰期为 3.3 h,考虑到患者肝肾功能正常,不良反应发生期间出现眼、鼻分泌物增多,呕吐,心率减慢等毒蕈碱样中毒症状。结合患者临床症状及救治过程,不排除患者在过敏性休克时触发了”胆碱能危象”。

  此外,该患者在过敏性休克的基础上,尚存在明显血管迷走神经性晕厥表现,单纯血管迷走神经性晕厥常可致心律减慢、动脉低血压及短暂的意识丧失,但并无患者前期所表现出的皮疹、瘙痒等症状。故笔者认为触发该不良反应的因素复杂,从症状上看,属于由静滴哌拉西林/他唑巴坦引起的过敏性休克伴交感神经急剧衰竭、迷走神经强烈兴奋的胆碱能危象。而在处理方式上,对于合并胆碱能危象的休克可加用抗胆碱能药物辅助治疗,据文献报道显示,肾上腺素类药物在胆碱能兴奋的情况下,休克难以纠正; 抗胆碱能药物,如阿托品、东莨菪碱等可以改善微循环,对过敏性休克具有积极的辅助作用。

  总之,在评估患者用药期间所发生的不良反应时,应综合各方面因素,防止误诊的发生。对于过敏性休克抢救过程中伴有胆碱能危象的患者,予肾上腺素类药物治疗的同时,应及时增加抗胆碱能药物,以阻断恶性循环,恢复交感神经兴奋,终止病情的进展。

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